Späť na novinky

 

 

 

Intolerancia laktózy a alergia na bielkovinu kravského mlieka patria medzi netoxické nežiaduce potravinové reakcie. Tieto reakcie môžu byť spôsobené imunitnými a neimunitnými mechanizmami.  Príkladom imunitnej reakcie na mlieko je práve alergia. Naopak, intolerancia laktózy je enzymatická porucha trávenia, kt. nevzniká následkom imunologických reakcií.

Intolerancia laktózy je enzymatická porucha pri ktorej  chýba alebo nefunguje enzým laktáza, ktorý štiepi mliečny cukor laktózu na dva jednoduché cukry – glukózu a galaktózu.

Klinický obraz: neštiepená laktóza sa do organizmu nevstrebáva a presúva sa do distálnejších častí čreva. Neresorbovaná laktóza v tenkom čreve vytvára osmotický gradient s difúziou vody elektolytov do lúmenu čreva. Zväčšenie objemu črevného obsahu stimuluje črevnú motilitu a urýchľuje pasáž črevného obsahu. V hrubom čreve podlieha laktóza katabolizmu baktérií so vznikom mliečnej kyseliny , vodíka, oxidu uhličitého, metánu a hydroxidových komponentov. Vodík sa resorbuje a vydychuje pľúcami, organické kyseliny dráždia stenu čreva, vyvolávajú kŕče a bolesti brucha. Výsledkom nedostatočného trávenia laktózy sú rôzne gastrointestinálne ťažkosti ako hnačka, kolikovité bolesti brucha, meteorizmus, distenzia čriev a prelievanie črevného obsahu. Hnačky charakteristicky kyslo zapáchajú, stolica má nízke pH pod 5,5-6,0, sprevádzajú ich koliky.  Časť pacientov nemá hnačky a v klinickom obraze dominujú len bolesti brucha, ktoré väčšinou rodičia nedávajú do súvislosti s konzumáciou mlieka.  U dojčiat, keďže jedinou potravou je mlieko, klinickým príznakom intolerancie laktózy je okrem už uvedených príznakov aj celkové neprospievanie. Klinické symptómy sa môžu objaviť u niektorých detí do 30 minút po požití mlieka, u iných až do 12hodín.     

Príčiny deficitu laktázy:

  • Vrodený deficit laktázy  - u ktorého rozoznávame dva typy. Prvý typ je autosomálne recesívne ochorenie  s úplným deficitom laktázy v tenkom čreve. Druhý typ je charakterizovaný adekvátnou produkciou enzýmu, ale enzým je nefunkčný. Klinické prejavy  sú u obidvoch typov rovnaké a dostavia sa ihneď po narodení, po prvom požití mlieka.  Úplný deficit laktázy je sprevádzaný ťažkým hnačkovým ochorením s kolikovitými bolesťami brucha, vracaním, dehydratáciou, renálnou tubulárnou acidózou, aminoacidúriou a hypotrofizáciou dieťaťa. Pacienti s vrodeným deficitom laktózy musia byť celý život na bezlaktózovej diete.
  •  Intolerancia laktózy u nedonosených novorodencov vyplýva z nezrelosti tráviaceho systému.  Produkcia enzýmu postupne od tretieho mesiaca gestačného veku až do narodenia dieťaťa stúpa. Nedonosený novorodenci v dôsledku nedostatočnej aktivity enzýmu laktázy, potrebujú špecialne upravené mliečne formuly so zníženým obsahom laktózy. Energetická hodnota týchto formúl je doplňovaná maltodextrínom a polymérmi glukózy, vzhľadom na to, že aktivita maltázy a glukoamylázy je už v tomto veku porovnateľná s donosenými novorodencami.
  • Adultný deficit laktázy je načastejší typ, ktorý postihuje asi každého šiesteho dospelého a dieťa po 3 roku života, keď nastáva geneticky podmienená redukcia aktivity enzýmu. Aktivita enzýmu je len redukovaná, nie nulová, mnoho jedincov toleruje individuálne množstvo laktózy bez objavenia sa gastrointestinálnych symptómov. Táto geneticky predisponovaná schopnosť zachovať si aktivitu laktázy, je značne závislá aj od zemepisnej šírky.
  •   Získaný(sekundárny,prechodný) deficit laktázy je známou komplikáciou mnohých infekčných hnačkových ochorení, vzniká aj po poškodení črevnej sliznice liekmi (antibiotiká, chemoterapeutiká) respektíve pri niektorých chronických ochoreniach (celiakia, Crohnova choroba).  Zníženie črevnej rezervy laktázy sa zvyčajne upraví počas niekoľkých týždňov po vynechaní laktózy zo stravy a po odstránení primárnej príčiny poškodenia črevných klkov.

 

Diagnostika laktózovej intolerancie:

  • Laktózový tolerančný test: slúži na zisťovanie tolerancie organizmu na laktózu.

Po podaní štandardnej dávky laktózy je tento disacharid štiepený na glukózu a galaktózu. Oba monosacharidy sa v čreve vstrebávajú, preto schopnosť štiepiť laktózu sa prejaví vzostupom hladiny glukózy v krvi. Pri poruche tolerancie laktózy je krivka krvnej glukózy plochá.

 

  • H2 dychový test /LactoFAN2/: výdychový laktózo-tolerančný test so stanovením vodíka vo vydychovanom vzduchu. Patrí k najvýhodnejším neinvazívnym metodikám ,ktoré nezaťažujú pacienta.  Princíp testu spočíva v podaní roztoku laktózy 1g/kg hmotnosti (maximálne 25g). Pred podaním laktózy a po ňom sa v 30 minutových intervaloch stanovuje koncentrácia vodíka vo vydychovanom vzduchu. Ak je v čreve nízka hladina enzýmu laktázy, nerozštiepená laktóza v hrubom čreve podlieha katabolizmu baktérii, pri čom sa uvoľňuje vodík, ktorý difunduje cez črevnú stenu do krvi, odtiaľ do pľúc a jeho zvýšené koncentrácie sa môžu zaznamenať vo vydychovanom vzduchu.

Príprava: najmenej 8hodín pred vyšetrením nejesť, nepiť (vrátane vôd), nežuť žuvačky, cukríky, neumývať si zuby. Ak pacient berie nejaké lieky,je potrebné zapiť ich len minimálnym množstvom vody. Neužívať antibiotiká po dobu 2-4 týždňov pred vyšetrením.

Je potrebné informovať lekára ak beriete nejaké lieky , trpíte ochoreniami pľúc, srdca, cukrovkou, máte nejaké iné ochorenia alebo ste alergický na nejaké lieky, ste tehotná.

Priebeh vyšetrenia: Pacient príde ráno, pri dodržaní hore uvedených podmienok. Asi 3 sekundy pacient dýcha do prístroja, ktorý odmeria množstvo vodíka vo vydychovanom vzduchu. Po prvom dýchnutí vypije roztok laktózy (množstvo zavisí od hmotnosti pacienta). Nasledujúce 3 hodiny  meriame H2 vo vydychovanom vzduchu v časovom intervale každých 30 minút.  Po skončení testu výsledok vyhodnotí lekár.

Vyšetrenie nie je hradené zo zdravotného poistenia. Poplatok za vyšetrenie je 12 EUR. Objednajte sa na našich imunoalergologických ambulanciach v AdLA s.r.o.

 

 

  • Biopsia s histochemickým určením aktivity enzýmu: Invazívna metóda s priamym odobraním vzoriek z kefkového lemu enterocytov a ich histochemický rozbor. Odber tkaniva je prevádzaný kliešťami pri endoskopii. Táto metóda je používaná pri diagnostike malabsorpcie a selektívnej malabsorpcie sacharidov.  Pre určenie intolerancie laktózy sa štandartne nepoužíva. Miera enzýmu vo vzorke nemusí vypovedať o prítomnosti v celom úseku čreva. Aktivita laktázy sa v rôznych častiach mení, najvyššia je v dudenojejunálnej flexure.  

 

  • Molekulárne genetické vyšetrenie polymorfizmov C13910T a G22018A – u dospelých v Európskych populáciach môže byť genotypizácia prvým skríningovým testom. V prípade nálezu rizikového genotypu CC alebo GG u symptomatickej osoby nie je nevyhnutné absolvovať záťažové testy s laktózou, ale rovno vylúčiť laktózu z potravy a v prípade vymiznutia symptómov určiť diagnózu laktózovej intolerancie. Iba pacienti s genotypom CT/GA alebo TT/AA by mali podstúpiť záťažové testy. U detí genotypizácia prediktívne určuje pokles aktivity laktázy, a tým možnosť rozvoja symptomatológie, avšak nedáva informáciu o aktuálnom stave pacienta, preto ak má byť použitá tak súčasne s ďalšími diagnostickými vyšetreniami. Negatívna prediktívna hodnota genotypizácie primárnej laktózovej intolerancie je 98% vo všetkých vekových kategóriách.

Podmienky odberu:  Odber do skúmavky ktorá obsahuje K3EDTA (skúmavka rovnaká ako na odber krvného obrazu), odoberte 2,5-5ml krvi.

 

Terapia: Liečbou laktózovej intolerancie je eliminačná bezlaktózová dieta, pri ktorej sa odporúčajú bezlaktózové mlieka a mliečne produkty. V strave dojčiat a batoliat sa odporúčajú bezlaktózové mliečne formule typu Nutrilon Low lactose. Ich používanie býva väčšinou len prechodné , lebo najčastejšia forma laktózovej intolerancie v tomto veku je získaná forma pri hnačkových ochoreniach (napr.rotavírusová infekcia). Dospelí majú zachovanú individuálnu zbytkovú aktivitu enzýmu, preto su chopní tolerovať individuálne množstvo laktózy. Nie je nutné zakazovať konzumáciu mlieka a mliečnych výrobkov dospelým, ktorí trpia laktózovou intoleranciou. Syry je možné konzumovať s výnimkou mäkkých tavených syrov. Možno konzumovať hlavne tvrdé a zrejúce syry.  Taktiež su povolené kyslomliečne výrobky ako sú jogurty, acidofilné mlieka, zakysanky, cmary,pretože obsahujú probiotické kultúry, ktoré napomáhajú štiepeniu laktózy.  Sójové mlieka sú tiež bezlaktázové. Pozor na laktózu v liekoch. Dnes sú k dispozícií aj farmaceutické prípravky vo forme tabliet , ktoré obsahujú enzým laktázu a zlepšujú tak toleranciu produktov, ktoré obsahujú veľa laktózy (laktazan).    

 

Od intolerancie laktózy však treba odlíšiť alergiu na mlieko!

 

Alergia na bielkovinu kravského mlieka:  Alergia na mlieko je definovaná ako hypersenzitivita na bielkovinu kravského mlieka.  Predstavuje najčastejšiu formu potravinovej alergie v detskom veku.  Prevalencia alergie na mlieko u detí je približne 2%, prognóza je však dobrá, pretože do 3 roku života nadobudne toleranciu 90% z nich.  Samostatnú skupinu tvoria deti s perzistujúcimi príznakmi , alebo so systémovými alergickými reakciami.

V patogenéze má úlohu prenatálna senzibilizácia, alergia však môže vzniknúť aj v dospelosti. Najčastejším typom imunopatologickej reakcie je I typ (IgE), ale sú dôkazy aj o III a IV type reakcií.

 Mliečne proteiny sa delia na  kazein ( Bos d 8), ktorý tvorí 80 % všetkých bielkovín kravského mlieka, a srvátku (angl. Whey) 20% bielkovín KM.  Spomedzi proteínov srvátky sú najdôležitejšie β lactoglobulin (Bos d5),  α laktoglobulin (Bos d4), bovinný sérový albumin (Bos d6 – hlavný alergén hovädzieho mäsa), laktoferín (Bos d laktoferín).  

 

Klinický obraz: Alergia na bielkovinu kravského mlieka sa v 50-80% manifestuje symptómami zo strany gastrointestinálneho traktu, u 20-40% detí na koži (urtika, ekzém, erytematózny raš, angioedém), a u 10-25% detí respiračnými príznakmi. Postihnutie viacerých systémov nie je zriedkavé a môžu sa vyskytnúť aj anafylaktické reakcie.  Medzi hlavné GIT prejavy patrí opakované vracanie, odmietanie potravy, podráždenosť, nafukovanie, bolesti brucha, porucha vstrebávania, hnačky, stolica s prímesou krvi, celkové neprospievanie.

Práve intolerancia laktózy môže mať u dojčiat podobné prejavy ako alergia.

 

Diagnostika: Základom diagnózy je anamnéza s podrobným popisom symptómov, doplnená o laboratórne testy a dvojito zaslepený, placebom kontrolovaný záťažový test, ktorému predchádza prísna bezmliečna eliminačná dieta.

Z ďalších ambulantných vyšetrení využívame kožné testy, či už prick testy s komerčným alergénom, alebo prick to prick s použitím čerstvého mlieka.  Pre diagnostiku neskorých non-IgE reakcií môžeme využiť epikutánne testy. 

Súčasné možnosti laboratórnej diagnostiky zahrňajú vyšetrenie špecifických IgE protilátok, bazofil aktivačný test a najnovšie stanovenie špecifických IgE proti jednotlivým komponentom kravského mlieka. 

 

Terapia: Moderná komponentová diagnostika nám umožňuje zistiť senzibilizáciu na jednotlivé komponenty kravského mlieka. Treba si však uvedomiť, že náhodne zistená pozitivita laboratórnych testov, bez klinických prejavov nie je dôvodom na preventívne dietne eliminačné opatrenia. Väčšina alergických pacientov je senzibilizovaná na viacero mliečnych proteinov.  Hlavným alergénom je kazeín (Bos d8), ktorý je termostabilný, preto predstavuje riziko reakcie na všetky formy mlieka (čerstvé aj tepelne upravené).  Pacienti senzibilizovaný na termolabilné proteiny srvátky: β lactoglobulin (Bos d5),  α laktoglobulin (Bos d4), bovinný sérový albumin (Bos d6), laktoferín (Bos d laktoferín), zvyčajne dobre tolerujú tepelne upravené mlieko. Senzibilizovaný pacienti na bovinný serový albumin (Bos d6) môžu reagovať aj na hovädzie mäso.  U väčšiny detských pacientov sa do 3 rokov vyvinie tolerancia, pri ktorej môžeme sledovať pokles protilátok proti jednotlivým komponentom kravského mlieka. Pri negativite protilátok, sa odporúča naplánovanie záťažového testu.   

Eliminácia mliečnej bielkoviny predstavuje pre dieťa nedostatočný prísun vápnika, preto treba zvážiť či ide skutočne o alergiu. V prípade skutočnej alergie treba zvoliť zloženie potravy tak, aby alternatívne zložky potravy boli bohaté na vápnik.

 

Intolerancia laktózy a alergia na bielkovinu kravského mlieka sa v klinickej praxi často zamieňajú. Niekedy môžu mať podobný klinický obraz, ale ich príčina, diagnostika a liečba sa navzájom odlišujú.